ユーザー登録フォーム

この度は弊社麻酔器をご購入頂き、誠にありがとうございました。
お手数ではございますが、下記のフォームよりユーザー様登録をお願い致します。
折り返し、製品保証書をお送り致します。

    *は必須項目です。

    *麻酔器ご購入機種

    *製造番号(本体のラベルに記載されております)

    余剰ガス回収装置(同時購入の場合)

    *機関・企業名

    *研究室・所属部署

    *お名前

    フリガナ

    *メールアドレス

    *電話番号

    *ご住所

    購入業者(代理店)様

    ページ上部へ戻る