ユーザー登録フォーム

この度は弊社麻酔器をご購入頂き、誠にありがとうございました。
お手数ではございますが、下記のフォームよりユーザー様登録をお願い致します。
折り返し、製品保証書をお送り致します。

    *は必須項目です。

    *麻酔器ご購入機種
    *製造番号（本体のラベルに記載されております）
    余剰ガス回収装置（同時購入の場合）
    *機関・企業名
    *研究室・所属部署
    *お名前
    フリガナ
    *メールアドレス
    *電話番号
    *ご住所
    購入業者（代理店）様

    ページ上部へ戻る